Onderhoud blusgasinstallatie 1Algemeen2Gegevens3Blusgasinstallatie4Aanvullend onderhoud5Aanvullende gegevens6Opmerkingen7Akkoord Naam objectAdres Straat + huisnummer Plaats Postcode SysteemEmail klant Datum onderhoud* (bij meerdere dagen, laatste dag invullen)InstallatienummerBouwjaarObject/ruimteBlusgasonderhoudsbedrijfNaamAdres Straat + huisnummer Plaats Postcode ErkenningsnummerCertificeringCertificering Niet vereist Schema CIBV 1233-4 Anders NamelijkEigenaar/gebruikerNaamAdres Straat + huisnummer Plaats Postcode BeheerderBeheerder BMITelefoonnummerDoormelding brandOntvangststationTelefoonnummerMeldcodeDoormelding storingOntvangststationTelefoonnummerMeldcode Inspectie cilindersGasdruk blusgascilinders binnen marge (±5% bij 15ºC) Ja Nee N.v.t. Gasdruk startcilinders (pilot) binnen marge (±5% bij 15ºC) Ja Nee N.v.t. Controle op lekkage/cilinders lekvrij Ja Nee N.v.t. Controle op lekdichtheid stuurleiding Ja Nee N.v.t. Bedieningskoppen (pneum./elektr. actuators) Ja Nee N.v.t. Stuurleidingen en/of flexibele slangen Ja Nee N.v.t. Ruimtedichtheid (vwb zichtbaar)Alle deuren zelfsluitend en zo nodig voorzien van tochtstrippen Ja Nee N.v.t. Alle wandaansluitingen boven het verlaagde plafond voldoende afgedicht Ja Nee N.v.t. Alle wandaansluitingen onder de verhoogde vloer voldoende afgedicht Ja Nee N.v.t. Alle doorvoeringen voldoende afgedicht Ja Nee N.v.t. Brandkleppen in alle ventilatiekanalen Ja Nee N.v.t. AlgemeenOmgevingstemperatuur (ºC)Nominale vuldruk (bar)Inspectie Voedingen Ja Nee VoedingenOmschrijvingLaadspanning (VDC)1e meting accusp. (VDC)2e meting accusp. (VDC)Tussentijd metingen (h)Ruststroom (mA)Alarmstroom (mA)Accucapaciteit (Ah)Tijdsduur (h)Datum plaatsingVoldoet (J/N) Inspectie Startcilinders Ja Nee StartcilindersInhoud (L)Nominaal (kg)Totaal (kg)Leeg (kg)Actueel (kg)KeurdataHoogte (mm)MediumVentielTemp (°C)Druk (bar) Inspectie Blusgascilinders Ja Nee BlusgascilindersOmschrijvingKeurdataHerkeurVentielManometerDruk (bar)Fout DocumentenBedieningshandleiding aanwezig Ja Nee N.v.t. Systeemtekeningen aanwezig Ja Nee N.v.t. Controle met werkelijke situatie Ja Nee N.v.t. Logboek aanwezig Ja Nee N.v.t. Logboek bijgehouden Ja Nee N.v.t. OverigBeheerder aangesteld Ja Nee N.v.t. Zijn de maandelijkse controles uitgevoerd Ja Nee N.v.t. Aantal echte alarmmeldingenVoer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.Aantal onechte alarmmeldingenVoer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.Aantal ongewenste alarmmeldingenVoer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.Aantal storingsmeldingenVoer een getal groter dan of gelijk aan 0 in. BrandmeldinstallatieIn onderhoud inbegrepen? Ja Nee Bluscommando-paneelIn onderhoud inbegrepen? Ja Nee Ruimtedichtheidsmeting (2-jaarlijkse doorfantest)In onderhoud inbegrepen? Ja Nee OverdrukvoorzieningenIn onderhoud inbegrepen? Ja Nee Uitvoering van de installatieHoogte cilinders (cm)Inhoud (L)Nominaal (m3)Soort voorschriftSoort cilinderkeurAansturingMaat van reduceerHandactivering Ja Nee SlangenSlangen DN6LengteAantal Slangen DN8LengteAantal Slangen DN10LengteAantal Keurdatum slangenVisuele controlesInstallatie borgen Ja Nee N.v.t. Reduceer Ja Nee N.v.t. Leidingwerk / beugeling Ja Nee N.v.t. Stuurpatronen Ja Nee N.v.t. Sectiekleppen Ja Nee N.v.t. Blow-off caps Ja Nee N.v.t. Nozzle's Ja Nee N.v.t. Blusgas hoeveelheid Ja Nee N.v.t. Nominale staat installatie Ja Nee N.v.t. Transportkappen aanwezig Ja Nee N.v.t. Transportdoppen aanwezig Ja Nee N.v.t. Spangereedschap aanwezig Ja Nee N.v.t. Rooster onder cilinders Ja Nee N.v.t. Blokkeerafsluiter Ja Nee N.v.t. IV7 testlampjes aanwezig Ja Nee N.v.t. IV8 modificatie uitgevoerd Ja Nee N.v.t. Afsluiters in openstand verzegeld Ja Nee N.v.t. Locatie cilinderopstellingVerticaal transport noodzakelijk Ja Nee Op welke wijze? OpmerkingenOmschrijvingActienemerDatum gereed * De cliënt verklaart hierbij aanwezig te zijn geweest om de installatie buiten bedrijf te stellen, te onderhouden en in opnieuw in bedrijf te stellen.*HandtekeningYour NameYour NameYour NameYour NameNaam* Ondergetekende verklaart namens blusgasonderhoudsbedrijf dat de blusgasinstallatie is onderhouden conform de geldende voorschriften. In dit formulier kunnen opmerkingen/afwijkingen staan.*HandtekeningYour NameYour NameYour NameYour NameNaam Technicus
Niecom B.V.Niecom B.V.