Onderhoud blusgasinstallatie 1 Algemeen2 Gegevens3 Blusgasinstallatie4 Aanvullend onderhoud5 Aanvullende gegevens6 Opmerkingen7 Akkoord Naam objectAdres Straat + huisnummer Stad Postcode SysteemEmail klant Datum onderhoud* Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ (bij meerdere dagen, laatste dag invullen)InstallatienummerBouwjaarObject/ruimteBlusgasonderhoudsbedrijfNaamAdres Straat + huisnummer Stad Postcode ErkenningsnummerCertificeringCertificering Niet vereist Schema CIBV 1233-4 Anders NamelijkEigenaar/gebruikerNaamAdres Straat + huisnummer Stad Postcode BeheerderBeheerder BMITelefoonnummerDoormelding brandOntvangststationTelefoonnummerMeldcodeDoormelding storingOntvangststationTelefoonnummerMeldcode Inspectie cilindersGasdruk blusgascilinders binnen marge (±5% bij 15ºC)JaNeeN.v.t.Gasdruk startcilinders (pilot) binnen marge (±5% bij 15ºC)JaNeeN.v.t.Controle op lekkage/cilinders lekvrijJaNeeN.v.t.Controle op lekdichtheid stuurleidingJaNeeN.v.t.Bedieningskoppen (pneum./elektr. actuators)JaNeeN.v.t.Stuurleidingen en/of flexibele slangenJaNeeN.v.t.Ruimtedichtheid (vwb zichtbaar)Alle deuren zelfsluitend en zo nodig voorzien van tochtstrippenJaNeeN.v.t.Alle wandaansluitingen boven het verlaagde plafond voldoende afgedichtJaNeeN.v.t.Alle wandaansluitingen onder de verhoogde vloer voldoende afgedichtJaNeeN.v.t.Alle doorvoeringen voldoende afgedichtJaNeeN.v.t.Brandkleppen in alle ventilatiekanalenJaNeeN.v.t.AlgemeenOmgevingstemperatuur (ºC)Nominale vuldruk (bar)Inspectie VoedingenJaNeeVoedingenOmschrijvingLaadspanning (VDC)1e meting accusp. (VDC)2e meting accusp. (VDC)Tussentijd metingen (h)Ruststroom (mA)Alarmstroom (mA)Accucapaciteit (Ah)Tijdsduur (h)Datum plaatsingVoldoet (J/N) Inspectie StartcilindersJaNeeStartcilindersInhoud (L)Nominaal (kg)Totaal (kg)Leeg (kg)Actueel (kg)KeurdataHoogte (mm)MediumVentielTemp (°C)Druk (bar) Inspectie BlusgascilindersJaNeeBlusgascilindersOmschrijvingKeurdataHerkeurVentielManometerDruk (bar)Fout DocumentenBedieningshandleiding aanwezigJaNeeN.v.t.Systeemtekeningen aanwezigJaNeeN.v.t.Controle met werkelijke situatieJaNeeN.v.t.Logboek aanwezigJaNeeN.v.t.Logboek bijgehoudenJaNeeN.v.t.OverigBeheerder aangesteldJaNeeN.v.t.Zijn de maandelijkse controles uitgevoerdJaNeeN.v.t.Aantal echte alarmmeldingenVoer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.Aantal onechte alarmmeldingenVoer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.Aantal ongewenste alarmmeldingenVoer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.Aantal storingsmeldingenVoer een getal groter dan of gelijk aan 0 in. BrandmeldinstallatieIn onderhoud inbegrepen?JaNeeBluscommando-paneelIn onderhoud inbegrepen?JaNeeRuimtedichtheidsmeting (2-jaarlijkse doorfantest)In onderhoud inbegrepen?JaNeeOverdrukvoorzieningenIn onderhoud inbegrepen?JaNee Uitvoering van de installatieHoogte cilinders (cm)Inhoud (L)Nominaal (m3)Soort voorschriftSoort cilinderkeurAansturingMaat van reduceerHandactiveringJaNeeSlangenSlangen DN6LengteAantal Slangen DN8LengteAantal Slangen DN10LengteAantal Keurdatum slangenVisuele controlesInstallatie borgenJaNeeN.v.t.ReduceerJaNeeN.v.t.Leidingwerk / beugelingJaNeeN.v.t.StuurpatronenJaNeeN.v.t.SectiekleppenJaNeeN.v.t.Blow-off capsJaNeeN.v.t.Nozzle'sJaNeeN.v.t.Blusgas hoeveelheidJaNeeN.v.t.Nominale staat installatieJaNeeN.v.t.Transportkappen aanwezigJaNeeN.v.t.Transportdoppen aanwezigJaNeeN.v.t.Spangereedschap aanwezigJaNeeN.v.t.Rooster onder cilindersJaNeeN.v.t.BlokkeerafsluiterJaNeeN.v.t.IV7 testlampjes aanwezigJaNeeN.v.t.IV8 modificatie uitgevoerdJaNeeN.v.t.Afsluiters in openstand verzegeldJaNeeN.v.t.Locatie cilinderopstellingVerticaal transport noodzakelijkJaNeeOp welke wijze? OpmerkingenOmschrijvingActienemerDatum gereed * De cliënt verklaart hierbij aanwezig te zijn geweest om de installatie buiten bedrijf te stellen, te onderhouden en in opnieuw in bedrijf te stellen.*HandtekeningNaam* Ondergetekende verklaart namens blusgasonderhoudsbedrijf dat de blusgasinstallatie is onderhouden conform de geldende voorschriften. In dit formulier kunnen opmerkingen/afwijkingen staan.*HandtekeningNaam Technicus
Niecom B.V.